index.php

Rikkaiden ja köyhien todelliset erot?

Tutkijat Anu Kantola ja Hanna Kuusela villitsivät median kirjallaan Huipputuloiset – Suomen rikkain promille. Kirjan aihepiirissä on paljon elementtejä, jotka tekevät siitä median silmissä suorastaan herkullisen kiinnostavan julkaisun. 

Kantolan ja Kuuselan teos on tiedekirja, joka perustuu 90 rikkaan ihmisen teemahaastatteluun. Jos sivuutetaan otantaan liittyvät ongelmat, niin mahdollisesti haastattelujen tulokset voi yleistää vähän suurempaankin rikkaiden joukkoon. Silti, vertailuja muihin ryhmiin kuten keski- tai matalatuloisiin ei tämän datan perusteella voida tehdä. Toisin sanoen, tutkimuksen perusteella ei voida sanoa, että rikkaat olisivat tietyiltä luonteenpiirteiltään erilaisia kuin muiden tuloluokkien edustajat.

Hesarin artikkelin rivien välistä paistaa tietynlainen taivastelu, kuinka rikkaat ajattelevat sitä tai haluavat tätä – ikään kuin he poikkeaisivat merkittävästi muista väestöryhmistä. Mutta kuten todettua, tällaista vertailua ei kirjan perusteella ole mahdollista tehdä.

Sosiaalinen media rakastaa kirjoja ja artikkeleita, joista on helppoa hypätä nopeisiin johtopäätöksiin. Klassinen Daavid ja Goljat -tilanne, köyhät ja rikkaat, syrjityt ja vaikutusvaltaiset, rahan turmelemat rikkaat siat ja kirkassieluiset köyhät. Hesarin artikkelin rohkaisemana kaikenlainen pöyristely saikin tuulta allensa; suosikkejani äärimmäisyydessään ovat esim. tämä tai tämä.

Kyselytutkimus sallii vertailut: European Social Survey

Miksi ihmiset tulkitsevat kirjaa tavalla, jota kirjan perusteella ei voi tehdä? Syyt varmasti liittyvät joidenkin harmitukseen tulo- ja varallisuuseroista. Toisaalta ihminen on luonnollisesti taipuvainen tekemään vertailuja ja kausaalipäätelmiä. Silti, tuloryhmien välisiä asennevertailuja tulisi tehdä vain datasta, jonka perusteella asiallinen vertailu on mahdollista.

Esimerkiksi European Social Survey kartoittaa näitä asenteita. Sen puitteissa haastatellaan joka toinen vuosi laajaa maajoukkoa (ml. Suomi). Tutkimus sisältää pitkän kysymyspatteriston, mukaanlukien kysymyksiä tulonjakoasenteista. Lisäksi kyselyn perusteella pystytään tekemään vertailuja eri tuloluokkien välillä.

Jos tuloryhmien väliset asenne-erot kiinnostavat, antavat alla olevat ESS:n kysymykset vastauksineen esimerkin siitä, miten tuota analyysia kannattaa tehdä. 

Kysymys: Suuret tuloerot ovat hyväksyttäviä, jotta erot ihmisten lahjakkuudessa ja
ahkeruudessa voidaan palkita? (Kuvio 1). Lukuohje: ensimmäisessä tulodesiilin henkilöistä 3,2 prosenttia ovat täysin samaa mieltä kysymyksen väitteen kanssa, 13,9 prosenttia ovat jokseenkin samaa mieltä ja niin edelleen.

Kuvio 1. Tulodesiilikohtaiset vastaukset kysymykseen ” Suuret tuloerot ovat hyväksyttäviä, jotta erot ihmisten lahjakkuudessa ja ahkeruudessa voidaan palkita?”. Lähde: Europea Social Survey 2016.

Kysymys: Entä oletko samaa vai eri mieltä siitä, että suomalaiset sosiaalietuudet ja – palvelut tekevät ihmiset laiskoiksi? (Kuvio 2)

 

Kuvio 2. Tulodesiilikohtaiset vastaukset kysymykseen ”Entä oletko samaa vai eri mieltä siitä, että suomalaiset sosiaalietuudet ja – palvelut tekevät ihmiset laiskoiksi”. Lähde: Europea Social Survey 2016.

Taloustiede, kyselyt ja haastattelut

Taloustieteessä kyselytutkimusten käyttö on vähäisempää, kuin joissain muissa tieteissä. Teemahaastatteluja tai vastaavia tehdään vielä vähemmän. Miksi näin on?

Taloustiede lähtee tyypillisesti paljastettujen mieltymysten ajatuksesta (engl. revealed preferences), jonka voi kiteyttää toteamalla:

Teot kertovat enemmän kuin puheet.

On monia syitä, miksi ihmiset eivät välttämättä vastaa totuudenmukaisesti haastatteluissa. Me myös ymmärrämme selviltäkin vaikuttavat kysymykset eri tavoin. Taloustieteen piirissä tyypillisesti ajatellaan, että se, mitä ihmiset ”todella” tekevät paljastaa jotain syvää heidän mieltymyksistään. Idea on vähän sama, kuin jos sijoittaa omalla versus muiden rahalla. On yksi asia antaa sijoitussuosituksia muille.  Mutta kun kyse on omista rahoista, ei käyttäytyminen tai sijoituspäätökset välttämättä enää olekaan samoja, kuin mitä kaverille neuvottiin. 

Kaksi taloustieteellistä tutkimusta

Lopuksi nostan esille kaksi rikkaiden ja köyhien mielenliikkeitä mittaavaa taloustieteellistä tutkimusta. Ensimmäinen on nimeltään Are the rich more selfish than the poor, or do they just have more money? A natural field experiment. Tutkimuksessa lähetettiin lapsenlapselta isoisälle tarkoitettu onnittelukortti ja rahalähetys väärään osoitteeseen tarkoituksena tutkia, palauttavatko rikkaat ja köyhät rahat eri todennäköisyyksillä. 

Kävikö nyt sitten niin, että ahneet rikkaat pitivät rahat ja hyväntahtoiset köyhät ne palauttivat? Eivät tietenkään; rikkaat palauttivat kirjekuoret 81 prosenttisesti, kun taas köyhät 38 prosenttisesti. Tällaisten lukujen vertailu on kuitenkin vähän pöhköä, nimittäin ryhmät eivät ole suoraan vertailukelpoisia; jollekin 20 euron rahamäärä voi olla merkittävä arkea auttava rahasumma, kun taas superrikkaalle se on mitätön rahasumma. Tämä tuloero (tai slangilla marginaalihyötyjen eroavaisuus) on kontrolloitava, jotta vertailu olisi mielekästä. Tutkijat päättelevätkin, että kun edellä mainittu tuloero kontrolloidaan, on köyhillä ja rikkailla käytännössä samanlainen halu tehdä sosiaalista hyvää – köyhien ja rikkaiden ainut ero tässä suhteessa on, että rikkailla on enemmän rahaa.

Toinen, Berkeleyn Mitchell Hoffanin kiinnostava artikkeli (HT Mika Maliranta) käsittelee synkempää ympäristöä – juutalaisten kansanmurhaa ja sitä, millaiset ihmiset panivat henkensä alttiiksi auttaakseen totalitarismin vainoamia. Ensinnäkin, rikkaissa maissa oli enemmän ns. pelastajia kuin köyhissä maissa. Tämä herättää kysymyksen, missä määrin altruismi on kytköksissä instituutioihin ja kulttuuriin? Ja tietysti kysymyksen, mikä on syy ja mikä seuraus? 

Toinen kiinnostava tulos Hoffmanin artikkelissa on, että tulotaso näyttäisi olevan positiivisesti yhteydessä auttamishaluun huolimatta siitä, että korkeampi tulotaso tarkoittaa myös enemmän menetettävää kiinnijäämisen tapauksessa. Johtuuko tulos siitä, että rikkaiden oli parempien resurssien kautta helpompi auttaa? Vastaus on ei, vaikkakin toki resurssien ja varallisuuden määrä myös vaikuttaa positiivisesti auttamishalukkuuteen.

Summa summarum ainakaan edellä läpikäytyjen tutkimusten perusteella ei näyttäisi siltä, että rikkaat olisivat pahantahtoisempia ihmisiä, kuin köyhät.

Tulokset eivät juurikaan yllätä, mutta niiden hyväksyminen näyttää olevan monille vaikea paikka. Toivottavasti sosiologinen tutkimus kertoo meille lähitulevaisuudessa, miksi näin on?

Kirjoitus on hyvä lopettaa ajatusten vaihtoon liki 80 vuoden takaa Ernest Hemingwayn ja Mary Columin välillä. Se menee näin:

Hemingway: ”I am getting to know the rich.” 

Colum: ”The only difference between the rich and other people is that the rich have more money.”

Lääkärivajeen purkaminen vaatii lisäkoulutusta

Tuoreeseen hallitusohjelmaan on kirjoitettu seitsemän päivän hoitotakuu. THL:n arvion mukaan hoitotakuu edellyttäisi 1100-1800 lisälääkärin palkkaamista terveyskeskuksiin. Mutta kuinka ihmeessä tämä toteutettaisiin ottaen huomioon, että lääkäripula kuristaa jo nyt suomalaisia terveyskeskuksia?

Lääkäriliiton mukaan lääkäripulaa ei ole ja lääketieteen sisäänottomääriä pitäisi pikemminkin laskea. Opetus- ja kulttuuriministeriö on käsittääkseni ainakin jossain määrin Lääkäriliiton linjoilla.

Opiskelumäärien muutosten kautta ei voida tilkitä palvelujärjestelmän epäonnistumisia, kuuluu argumentti. Lääkäreitä ei ole liian vähän, vaan ne ovat väärässä paikassa. Työn johtaminen ja organisointi on puutteellista. Näihin tekijöihin huomiota kiinnittämällä lääkäripulan rikkaruohot voidaan kitkeä. Talousjargonilla työn tuottavuuden pitäisi siis kasvaa ja kaikki olisi hyvin.

Pohditaanpa tätä asiaa parin vertauskuvan kautta. Analogiat eivät ikinä ole täydellisiä ja ne vaativat lukijalta hieman suopeaa tulkintaa pointin ymmärtämiseksi.

Ensimmäisessä esimerkissä kuvittele tilanne, jossa puolueet kirjoittavat vaaliohjelmaa. Maa on velkaantunut, työttömyys on korkea ja työllisyys matala – julkiset menot ylittävät tulot. Sen sijaan, että maa tekisi rakenteellisia muutoksia työllisyysasteen nostamiseksi ja julkisten menojen sopeuttamiseksi, se kehittääkin tuottavuusohjelman. Valtio luulee tietävänsä, kuinka maan tuottavuutta kehitetään niin paljon, ettei keneltäkään tarvitse leikata. Kun valtio vain tekee oikeita asioita tuottavuuden kasvun suhteen, ongelmat katoavat.

Toisessa esimerkissä kuvittele yritys, jolla on takanaan loistava historia – voittoja on kääritty ja ihmisiä työllistetty. Mutta kansainvälisen kilpailun kiristyessä voitot ovat pienentyneet ja on käynyt niin, ettei yritys ole enää tuottava; yrityksen pöhöttyessä liikevoitto on painunut tappiolle. Yritys voi nyt joko sopeuttaa toimintaansa ylläpitääkseen menestyvät toimintonsa, tai se voi olla tekemättä mitään luottaen siihen, että tuotekehitysyksikkö keksii ennen pitkää parempia tuotteita, jotka kääntävät yrityksen voitolliseksi. Mitä itse tekisit?

Molempia esimerkkejä yhdistää saman tyyppinen valintatilanne; poliitikko tai yrittäjä voi tehdä päätöksiä, jossa pyritään parantamaan valtion tai yrityksen nykytilaa, tai sitten se voi tavoitella tuottavuuden parannusta siinä määrin, että muut toimenpiteet käyvät tarpeettomiksi. Jos tuottavuus suhteessa kilpailijoihin on moninkertainen, on jokseenkin merkityksetöntä, kuinka paljon rahaa valtio tuhlaa tehottomiin kohteisiin tai kuinka pöhöttynyt yrityksen organisaatio on.

Josta päästäänkin kirjoituksen pihviin; tuottavuuden kasvu on juurikin se argumentti, jota jatkuvasti käytetään argumenttina lääkärimäärän lisäämistä vastustamaan. Mutta valitettavasti valtio, yrittäjä tai terveydenhuoltopalveluiden järjestäjäkään ei voi vain päättää tuottavuuden kasvusta. Ei ole mitään salaista reseptiä, jonka käyttöön ottamalla Antti Rinne, Jouko Pölönen tai Juho Romakkaniemi voisi ”päättää” tuottavuusloikasta.

Tätä taustaa vasten tuntuu lähes käsittämättömältä, että lääkärien lukumäärän kasvattamista vastustetaan verisesti vedoten tuottavuuden kohentumiseen. Ei tarvitse tuntea Markowitzin portfolion valintaongelmaa ymmärtääkseen, että epävarmassa maailmassa järkevä strategia koostuu molemmista toimenpiteistä – sekä pyrkimyksestä kasvattaa tuottavuutta että lääkärien lukumäärän lisäyksestä.

Jos julkisten terveyspalveluiden tuottavuus ei kohene tai se kohenee vähemmän kuin odotettua, on parempi, että lääkäreitä koulutettiin nykyistä pula-tasoa enemmän.

Jos taas kävisi somasti ja terveyspalveluiden tuottavuus kohenisi niin paljon, että sekä yksityiset että julkiset lääkäripalvelut saataisiin täydellisesti miehitettyä niin kasvukeskuksissa kuin maaseudullakin, ei hätä olisi tämän näköinen. Lääkärin koulutus on siinä määrin monipuolinen, että lääkärit voivat toimia ja toimivatkin laajasti ja monipuolisesti erilaisissa työtehtävissä – työttömyysriski on yksi työmarkkinoiden pienimmistä. Tällöin kyse olisi vain järkevästä työvoimapolitiikasta.

Lääkäreitä tulee kouluttaa enemmän ja paremmin

Nuorten Lääkärien Yhdistys julkaisi vastineen blogikirjoitukselleni (22.8.2018), jonka kuvaava otsikko oli ”Lääkäreitä tulisi kouluttaa enemmän”. Nuorten Lääkärien Yhdistyksen tehtävänä on ymmärtääkseni toimia nuoren lääkärin äänenä eli käytännössä yhdenlaisena etujärjestönä nuorille lääkäreille. Luonnollisesti myös Lääkäriliitto on vahvasti edustettuna NLY:n toiminnassa.

Vastineen otsikko oli ”Lääkäreitä tulisi kouluttaa paremmin”. Todettakoon, että olen otsikon kanssa täsmälleen samaa mieltä. Kukakohan ei olisi?

Kirjoittajat tuovat kirjoituksessaan ansiokkaasti esiin laillistettujen lääkärien kokonaismäärän sekä ulkomailla tutkintoa suorittavien lääketieteen opiskelijoiden lukumäärän. Viimeisin luku laillistettujen lääkärien määrästä on liki 29 000. On toki todettava, että kaikki laillistetut lääkärit eivät toimi lääkärin työtehtävässä. Lisäksi kirjoittajien mukaan ulkomailla opiskelee liki tuhat henkilöä.

Kuten jo aiemmassa kirjoituksessa toin jo esille, lääkäreiden koulutusmäärien muutokset eivät kerro optimaalisesta eli yhteiskunnan näkökulmasta parhaasta mahdollisesta lääkäreiden lukumäärästä. Jos aikaisemmin koulutettujen lääkärien lukumäärä on ollut valtavasti alakanttiin, on mahdollista, että se on nyt vain merkittävästi alakanttiin. Näin sanottuna tämä on tietysti vain spekulaatiota. Optimaalista lääkärien määrää on hyvin vaikea luotettavasti arvioida. 

Onneksi markkinataloudessa saamme tärkeää informaatiota markkinoiden toiminnasta tutkailemalla kysyntää ja tarjontaa – ja niiden perusteella määräytyviä hintoja eli tässä tapauksessa palkkoja.

Tarkastelkaamme siis lääkäreiden työmarkkinoita. Siis niitä työmarkkinoita, jossa ”lääkärien koulutusmääriä on huomattavasti lisätty”. Lääkärien työttömyys on koulutusmäärien lisäyksestä huolimatta nollan tuntumassa ja keskimääräinen ansiotulotaso on yli kaksinkertainen keskimääräisen palkansaajan tulotasoon nähden. Todellinen ero on vielä suurempi, koska monet lääkärin ammattia harjoittavat nostavat osan tuloistaan pääomatulona palkan sijaan.

Mitä tulotason ja työttömien lääkärien lukumäärän suhteesta pystymme päättelemään? Kysynnän ja tarjonnan lakeja on vaikea kiertää – johtopäätös voi olla vain ja ainoastaan se, että lääkäreiden kysyntä on suurta suhteessa tarjontaan. Yhdelläkään toimivalla työmarkkinalla ei ole vastaavaa tilannetta, mutta jostain syystä monet kokevat, että lääkäreiden tapauksessa tämä ei ole ongelma.

Pystyn toki ymmärtämään asian edunvalvonnallisen näkökulman; Lääkäriliiton mukaan tietysti lääkäreitä on aivan liikaa. Myös Perälä ja Telkkä toteavat, että ”maltillinen ja harkittu koulutusmäärien laskeminen on ajankohtaisempi suunta, sillä nykyisiä opiskelijamääriä ei voida riittävän laadukkaasti kouluttaa.” Huomionarvoista on se, että kirjoittajat eivät ensisijaisesti edes esitä toivetta resurssipulan korjaamiseksi, vaan ennemmin vähentäisivät vaan suoraan koulutusmääriä.

Valitettavasti lääkärien työmarkkinatilanne on muun yhteiskunnan kannalta ongelmallisempi ja siksi argumentoinkin lääkärien lisäkoulutuksen puolesta.

Ennen kuin menen toiseen Perälän ja Telkän kirjoituksen kärkiteemaan eli lääkäriresurssin käyttöön, minun on aivan pakko tarttua yhteen yksityiskohtaan Perälän ja Telkän kirjoituksessa. Se johtuu siitä, että maltillisesti järkytyin lukemastani. Lause menee näin: 

Tutkimusnäytön valossa koulutuksen lisääminen ei korjaa haja-asutusalueiden tilannetta. Jotta lääkäreitä saataisiin syrjäiselle paikkakunnalle, pitäisi siellä olla työ myös puolisolle, koulut lapsille ja palveluita käytettäväksi. On ymmärrettävää, jos lääkäri ei jää paikkakunnalle, mikäli nämä edellytykset eivät täyty. Tämä ei ole pelkästään lääkäreitä koskeva trendi.”

Ensinnäkin haluaisin tietää mitä nämä ”tutkimukset” ovat, joihin edellisessä kappaleessa viitataan. Sanotaanko näin, että olen skeptinen tämän tutkimusnäytön valaisevuudesta – erityisesti siksi, ettei kirjoituksessa kerrota mihin tutkimukseen viitataan. Mutta tämä ei sinänsä ollut järkyttymiseni aihe vaan se, että ilmeisesti Perälän ja Telkän mukaan lääkärien (tai kenen tahansa työvoimapuolan kohteena olevan ammattiryhmän edustajan) puolisolle ja lapsille pitäisi tarjota jonkinlaista erityiskohtelua muihin kansalaisiin suhteessa.

Eikö putkimiesten, kaupan kassojen, rekkamiesten, sairaanhoitajien, roskakuskien, pilottien, puolustusvoimien työntekijöiden, hammaslääkärien, opettajien, kaupunginjohtajien, rovastien, kanttorien, urkurien tai metsurien samalla tavalla pidä ottaa täsmälleen samat rajoitteet huomioon? Myös heillä on kenties lapsia ja puoliso, joita ajatella muuttopäätöstä tehdessään. Vastaus on, että kyllä pitää ja se on täysin luonnollinen osa työmarkkinoiden toimintaa. Lääkärien professio ei eroa mitenkään muista ammattikunnista. Kirjoittajat toki toteavat, että ”tämä ei ole pelkästään lääkäreitä koskeva trendi”. No ei varmasti ole, koska se on universaali totuus kaikille ammattikunnille – mikä argumentti tämä sitten on minkään asiaan liittyvän puolesta? 

Työmarkkinoilla on niin, että työmarkkinan ollessa riittävän kilpailtu, moni on valmis omasta halustaan siirtymään hänelle vähemmän houkuttelevammalle asuinpaikkakunnalle. Ekonomistislangilla reservaatiopalkka on laskenut, jolloin työn vastaanottamisen kynnys alenee. Tämä koskee niin lääkäreitä kuin muitakin ammatteja. Lääkäreiden koulutusmäärien lisäämisellä olisi juuri tämä vaikutus.

Perälä ja Telkkä tuovat esiin myös sen, että opetuksessa ryhmäkoot ovat kasvaneet liiaksi heikentäen oppimisen laatua. Tästä emme saa erimielisyyttä aikaan. Lääkärien lisäkouluttaminen vaatii myös sitä, että resurssit per oppilas pysyvät vähintään ennallaan tai mieluiten kasvavat hieman. Tämä onkin yksi ongelma, johon poliittisessa päätöksenteossa törmää aika ajoin – joskus on poliittisesti vaikea tehdä päätös, joka maksaa rahaa nyt, mutta tuo hyötyjä vasta kaukana tulevaisuudessa. Hallituskausikin on vain neljän vuoden mittainen. 

Lopuksi kirjoittajat alleviivaavat myös lääkärien työn järkevöittämistä. 

Lääkäreiden määrästä puhuttaessa on kiinnitettävä huomio myös siihen, mitä lääkärit tekevät. Nyt iso osa työajasta menee kirjaamiseen, tilastointiin ja muihin koulutusta vastaamattomiin tehtäviin, sillä muusta henkilökunnasta on karsittu. Jo tämän muuttaminen vapauttaisi ison määrän lääkäriresurssia potilaiden hoitamiseen.”

Tästäkään emme saa erimielisyyttä aikaan. Lääkärin työ on pidettävä tarkoituksenmukaisena, oli ammattilaisia sitten paljon tai vähän. Se on riippumaton siitä kysymyksestä tulisiko lääkäreitä kouluttaa enemmän tai vähemmän. Jos lääkäreitä on vähän, pitää työtehtävien tarkoituksenmukaisuuteen kiinnittää huomiota, jotta lääkäriresurssi saadaan aikaisempaa paremmin käyttöön. Jos lääkäreitä on enemmän, pitää työtehtävien tarkoituksenmukaisuuteen kiinnittää huomiota, jotta lääkäriresurssi saadaan aikaisemmin paremmin käyttöön. 

Vai perusteleeko lääkärien määrä sen, kannattaako lääkärin työ järjestää mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti? Toivottavasti ei.

Lääkäreitä tulisi kouluttaa enemmän

Lääkärin toimi on yksi yhteiskunnan keskeisimmistä. Lääkärit ovat edustettuina monissa yhteiskunnan palasissa eläkejärjestelmästä urheiluun. Oikeastaan kukaan ei varmaan kiistä lääkärin ammattikunnan tärkeyttä.

Yhteiskunnan näkökulmasta onkin kummallista, ettei lääkäreitä kouluteta enempää. Eikö olisi loogista, että erityisen tärkeän ammattikunnan edustajia olisi mieluummin enemmän kuin vähemmän?

Yritän tässä kirjoituksessa ensin perustella, miksi työmarkkinoita tarkastellen näyttää ilmiselvältä, että lääkäreitä on liian vähän. Sen jälkeen käyn läpi yleisimmät argumentit, joilla lääkäreiden koulutusmäärien kasvattamista vastustetaan.

Lääkärit ja työmarkkinat

Lääkäreiden työmarkkina-asema on poikkeuksellisen hyvä. Tämä on seurausta kahdesta tekijästä. Ensinnäkin lääkärit ovat keskeinen, elleivät keskeisin, osa terveyden tuotantoa. Ja kukapa ei haluaisi parempaa terveyttä ja mieluiten mahdollisimman paljon? Lääkäreiden kysyntä on suurta sekä yksityisellä että julkisella puolella.

Toisaalta lääkärin ammatin harjoittaminen on luvanvaraista toimintaa – ainoastaan legitimoidun lääkärin koulutuksen suorittanut on oikeutettu toimimaan kyseisessä ammatissa. Näin varmasti on kohtuullista, vaikka tiettyä rationalisointia siinäkin varmasti on (ks. esim. Osmo Soininvaaran blogikirjoitus). Mutta luvanvaraisuus tarkoittaa myös sitä, että lääkäreiden lukumäärä on maahanmuuttoa lukuun ottamatta julkisen vallan käsissä.

Entä jos julkinen valta ei tarpeeksi hyvin osaakaan arvioida ”sopivaa” koulutettavien lääkäreiden lukumäärää?   

Suomessa laillistettuja lääkäreitä oli lääkäriliiton tietojen mukaan noin 28 500 vuonna 2016. Luku pitää sisällään kaikki laillistetut lääkärit, myös esimerkiksi osittain eläkkeellä olevat sekä sellaiset, jotka eivät välttämättä toimi täysipäiväisesti kliinisessä työssä (mutta heillä olisi lupa siihen). Työikäisiä eli alle 65-vuotiaita lääkäreitä oli vähän alta 21 000. Tilastokeskuksen Työssäkäyntitilaston mukaan lääkärin ammattia harjoittavien määrä vuonna 2015 oli 20 121.

Finanssivalvonnan tilastojen mukaan vähintään yhden päivän työttömänä tai vuorotteluvapaalla olleiden lääkäreiden määrä suhteessa lääkärien työttömyyskassan jäseniin vuonna 2016 oli reilun prosentin luokkaa. Koko yhteiskunnan tasolla vastaava luku oli 18 prosenttia. Vähän kärjistäen lääkäreiden työttömyysriski on 18 kertaa pienempi kuin tavallisen tallaajan. Oman tuntumani mukaan vastentahtoista työttömyyttä lääkärin ammattia harjoittavien henkilöiden kohdalla ei käytännössä katsoen ole.

Staattinen työttömyysasteen tuijottaminen ei tietenkään ole ainut näkökulma asiaan. Toisen näkökulman tarjoaa väestön vanheneminen. Seuraavan 20 vuoden aikana yli 65-vuotiaan väestön määrä tulee kasvamaan noin 350 000 henkilöllä. Väestö siis vanhenee eikä lääkärien ammattikunta ole ilmiöstä mitenkään irrallinen. Vanhenemisesta johtuen voi myös odottaa kaikenlaisten terveyspalveluiden kysynnän kasvavan sekä julkisella että yksityisellä puolella. Myös tämä monen asian taustalla oleva megatrendi puoltaa lääkäreiden lisäkouluttamista.

Kolmas näkökulma asiaan nousee Lääkäriliiton itsensä vuosittain tekemästä kyselystä terveyskeskusten täyttämättömistä viroista, josta tosin ei voi vetää kamalan pitkälle meneviä johtopäätöksiä. Joka tapauksessa viimeisimmän kyselyn tulosten mukaan ”Terveyskeskuksissa oli täyttämättä 188,5 lääkärintehtävää, joka on 4,8 % kaikista tehtävistä.” Jos lääkäreiden työttömyys on lähellä nollaa, eikö ilmiselvästi lääkärivaje ole todellinen? Ja itse asiassa vaikka työmarkkinoille ilmestyisi jotenkin maagisesti heti 188,5 lääkäriä lisää, ei lääkärivaje eli avoimien virkojen lukumäärä tietenkään alenisi yksi yhteen; eritoten nuorehkot lääkärit hakeutuvat mieluusti yksityisen sektorin palvelukseen. Edellä mainitun vajeen eli täyttämättömien virkojen lukumäärän paikkaamiseksi tarvittaisiin tietysti suurempi työn tarjonnan lisäys. Edellä mainittu ”vaje” on siis terminä lievästi harhaan johtava.

Jos jonkun ammattiryhmän, esimerkiksi lääkäreiden, työttömyys on pysyvästi hyvin matalalla tasolla, on mahdollista tehdä yksi selkeä johtopäätös – työn kysyntä on suurta suhteessa työn tarjontaan. Taustalla voi olla erilaisia syitä miksi tarjonta on vähäistä tai kysyntä suurta, mutta lopulta kyse on kysynnän ja tarjonnan epäsuhdasta eikä sitä tosiasiaa muuta mikään.

Rakenteellisesti (eli säädöksiin ja instituutioihin liittyvä) liian vähäinen työn tarjonta aiheuttaa hyvinvointitappioita yhteiskunnalle.

Mikä neuvoksi?

Politiikkaneuvo on jokseenkin suoraviivainen. Mikäli tarjontaa on liian vähän suhteessa kysyntään ja tarjontaan pystytään vaikuttamaan päätöksentekijän toimesta, kannattaa tarjontaa lisätä. Tässä tapauksessa siis kouluttaa lisää lääkäreitä. Oikeastaan on vaikea nähdä juuri mitään huonoja puolia lääkäreiden lisäkoulutuksella – riskit ovat lähinnä positiivisia. Eikö muutenkin ole ilmiselvää, että kannattaisi lisätä koulutusmääriä sellaisiin tehtäviin, joissa työttömyys on pientä ja lopputuotteen (terveys) kysyntä suurta?

Liian matalasta työn tarjonnasta seuraa ainakin muutamia negatiivisia vaikutuksia. Ensinnäkin lähes nollassa laahaava työttömyysaste ei juuri kannusta ylimääräiseen toimeliaisuuteen – ei ole kilpailua eikä uhkavaikutusta, vaikka hoitaisi työnsä huonosti. Totuuden nimessä on todettava, että lääkärien ammattikuntaan on valikoituneet maan terävimmät mielet, joten tämä vaikutuskanava ei liene merkittävä, mutta olemassa se joka tapauksessa on.

Toiseksi liian tiukka työmarkkina aiheuttaa alueellisia ongelmia. Kun suurin osa ammattikunnasta pakkautuu suurimpiin kaupunkeihin ja kasvukeskuksiin, saattaa pienemmille paikkakunnille olla vaikeaa tai lähes mahdotonta saada tekijää huolimatta ruhtinaallisesta korvauksesta, joka puolestaan saattaa ajaa yksittäisen pienen kunnan jopa taloudellisiin ongelmiin. Ystäväni kertoi minulle pienestä paikkakunnasta, jonne valittiin rovasti sen perusteella, että kyseisen hakijan puoliso oli lääkäri. En tiedä missä määrin anekdootti on totta, mutta en näe tarinaa ihan mahdottomana uskoa.

Kolmantena ja kenties tärkeimpänä asiana, lääkärien väestöosuuden ja kuolleisuuden välille on dokumentoitu negatiivinen yhteys. Ainakin intuitio sanoo, että yhteys saattaisi hyvinkin olla myös kausaalinen. Näin ollen lääkärien määrän kasvattaminen saattaisi esimerkiksi tehostaa hoitoon pääsyä ja siten parantaa kansakunnan terveydenhuollon tasoa.

Entä jos tapahtuisi sellainen vahinko, että lääkäreitä koulutettaisiinkin aivan liikaa? Oikeasti pidän tätä vaihtoehtoa käytännössä hyvin kaukaisena, jos en lähes mahdottomana. Suurimpia kärsijöitä olisivat lääkärit itse, koska työmarkkina normalisoituisi eikä yksittäinen toimija pystyisi hyödyntämään yhtä paljon ammattikunnan monopoliasemaa. Toisin sanoin negatiivinen muutos seuraisi siitä, että työmarkkina muuttuisi lähemmäs normaalia – sellaista, jossa suuri osa ihmisistä toimii nykyään. Se olisi tervettä kehitystä.

Kootut perustelut ja miksi näin ei ole

Etujärjestönä Lääkäriliiton ensisijainen tehtävä on ajaa jäsentensä etuja. Tämä tarkoittaa työmarkkinoilla työttömyyden minimointia ja palkkatason maksimointia. Parhaiten tavoitteeseen pääsee tarjontaa rajoittamalla ja tähän tavoitteeseen onkin ansiokkaasti ajauduttu. Lääkäriliiton tavoite on sinänsä ihan legitiimi, mutta julkisten toimijoiden (esim. opetusministeriö ja opetushallitus) pitäisi osata suhtautua etujärjestön esittämiin näkemyksiin lääkärien koulutusmääristä jokseenkin suurella ripauksella suolaa. Olen vuodesta toiseen pöyristynyt siitä, kuinka ”lääkäreitä on kohta liikaa” -sanoma menee ainakin näennäisen kritiikittä mediassa läpi (ks. esim. täällä ja täällä).

Jos lääkärien koulutusmääristä keskustelee lukumäärän rajoittamista puolustavan tahon kanssa, saa vastaansa ns. kootut selitykset, jotka eivät nähdäkseni pidä vettä. Käyn seuraavaksi läpi nämä argumentit yksi kerrallaan ja pyrin perustelemaan, miksi niihin pitäisi suhtautua varauksella.

 

  • ”Lääkärien väestöosuus on jo historiallisen korkealla tasolla”

Ensinnäkin Suomi on jo nykyisellään Pohjoismaisia verrokkeja perässä (ks. esim. tämä). Mutta se ei itse asiassa ole edes olennaista. Olennaista on kysyä, onko mitään evidenssiä, että joskus oltaisiin oltu tai nyt oltaisiin jonkinlaisella optimitasolla? Se, että lääkärien määrä nyt on tai ei ole historiallisen suuri ei ole mikään argumentti sen puolesta, ollaanko lähelläkään jonkinlaista optimaalista tasoa.

 

  • ”Koulutusmäärien lisääminen vähentäisi lääketieteellisten tiedekuntien resursseja per opiskelija”

Tämä on itse asiassa järkevin argumentti, johon olen törmännyt ja se tulee toki ottaa haudan vakavasti. On nimittäin selvää, että koulutusmäärien kasvattaminen lisäisi koulutuksen kustannuksia ja siitä saattaisi puolestaan seurata ongelmia. Tämä ei sinänsä ole mikään vasta-argumentti lääkärien lisäkouluttamiselle vaan ennemminkin vakava muistutus pitää huolta resurssien riittävyydestä, mikäli koulutusmääriä lisättäisiin.

 

  • ”Lääkäreiden työttömyysaste nousisi”

Jos lääkäreitä koulutettaisiin nopeasti oikein kovasti paljon nykyistä enemmän, niin näin saattaisi käydä. En kuitenkaan usko, että annettuna väestörakenne ja nykyinen työmarkkinatilanne, pulman realisoituminen olisi kovinkaan lähellä. Ja vaikka koulutusmääriä lisättäisiin epärealistisen paljon, tilanne voisi pahimmillaan olla sama kuin kaikilla muillakin työmarkkinoilla asiantuntija-ammatissa toimivilla. Eli kenties kyseessä ei olisi mikään suuri ongelma, vaan yhden ammattikunnan jo valmiiksi vääristyneen työmarkkinatilanteen normalisoituminen sellaiselle tasolle, jossa sen alun perinkin olisi pitänyt olla.

Pääpointtina on, että ei ole sosiaalisesti järkevää suojata ja rajoittaa yhtä muutaman kymmenen tuhannen henkilön professiota 5,5 miljoonan muun kustannuksella.

 

  • ”Uusien opiskelijoiden taso romahtaisi”

Tämä argumentti kalskahtaa ylimieliseltä. On älytön ajatus, että Suomen maasta löytyisi vain ja ainoastaan tietty rajattu määrä lääkäriksi kykeneviä. Annettuna yliopistojen hakijamäärät ja hakijoiden taso nimenomaan lääketieteelliseen tiedekuntaan, hyviä ja päteviä nuoria löytyisi varmasti riittävästi. Opiskelijamassan tasosta ei tarvitse huolia tässä yhteydessä.

 

  • ”Koulutusmäärien lisääminen ei ole oikea politiikkatoimi, vaan olisi pystyttävä nostamaan toimialan ja järjestelmän tuottavuutta”

Tähän voi todeta, että tuottavuutta olisi varmasti syytä lisätä niin yliopistoissa, peruskoulutuksessa, yhteiskunnallisella alalla, kulttuurin tuotannossa, Turun kaupungissa, logististen palvelujen toimialalla kuin kaikessa muussakin tekemisessä. Itse asiassa olisi aika huonoa politiikkaa sitoa koulutusmäärät tuottavuuden kasvun tavoitteeseen. Tuottavuuden kasvua olisi syytä tavoitella, oli lääkäreitä sitten paljon tai vähän. Tuottavuuden merkittävä ja poikkeuksellisen suuri kasvu on kuitenkin epävarmaa – on ihan mahdollista, ettei tuottavuus kasva toivotussa määrin. Tällöin järkevää politiikkaa olisi ollut lisätä koulutusmääriä. Toisaalta saattaa käydä niin, että lääkäreiden tuottavuus kasvaa poikkeuksellisen paljon. Mutta ei sekään mikään ongelma olisi – sitten olisi erityisen paljon erityisen tuottavaa väkeä työmarkkinoilla, joiden kysyntä on jo alun perinkin suurta. En oikeastaan näe suurempaa ongelmaa kummassakaan tapauksessa.

Koulutusmääriä kannattaisi lisätä, kasvoi tuottavuus sitten himpun verran vähemmän tai enemmän kuin oli odotettua.

Lopuksi

Lääkäreitä koulutetaan Suomessa nähdäkseni liian vähän sekä nykytilanteen näkökulmasta että erityisesti tulevaisuudessa edelleen vanhenevaa väestöä silmällä pitäen. Koulutusmääriä on lisätty viime vuosina, muttei tarpeeksi.

Voi kai todeta, ettei Lääkäriliitto ole ollut asiassa erityisen proaktiivinen. Tämä on ymmärrettävää – Lääkäriliiton tehtävä on ajaa jäseniensä etuja ja tarjonnan rajoittaminen on yksi tehokkaimmista keinosta sen suhteen. Valitettavasti lääkäreiden pieni määrä johtaa hyvinvointitappioihin kaikille muille.

Tilanne on mahdollista korjata helposti – lisäämällä edelleen lääkäreiden koulutusmääriä pitäen samalla huolta yliopistojen resursoinnista. Huonoja puolia lääkäreiden lisäkoulutuksella olisi vähän.

Lääkäreiden lisäkoulutus olisi hyvää koulutus-, työllisyys-, alue- ja terveyspolitiikkaa.

Joku voi kysyä, miksei muutosta ole jo tehty. Kysymys on kuitenkin väärä. Oikea kysymys on, kenen pitää tutustua asiaan riittävällä analyyttisyydellä, jotta muutos saadaan alulle.