Hallituksen sotesta puuttuvat keskeiset markkinamekanismit

Hallituksen suurin lakihanke on sosiaali- ja terveyspalveluiden (sote) uudistaminen yhdessä maakuntauudistuksen kanssa. Tämä yksi koko Suomen historian suurimmista hallintouudistuksista on tarkoitus hyväksyä kesäkuussa. Uudistukset ovat olleet vaakalaudalla useaan otteeseen, eikä niiden läpimeno ole kirkossa kuulutettua.

Vasemmisto-oppositio kritisoi sote-uudistusta erityisesti siksi, että se avaa sote-markkinat kilpailulle. Vihreät ovat ottaneet sloganeihinsa kirosanaksi “markkinamallin” ja Vasemmistoliitto pelkää veroparatiisiyhtiöiden vievän suomalaisten sote-rahat. Hallituksen sote-uudistuksen kritisointi liiallisesta markkinallistamisesta perustuu kuitenkin väärinymmärrykseen, mitä markkinat ovat. Tässä tekstissä käydään lyhyesti läpi, minkälaisia mekanismeja markkinoilla voisi olla ja miten ne toteutuvat hallituksen sotessa.

Valinnanvapaus

Hallituksen sote-uudistuksen keskeinen periaate on perustason terveyspalveluiden valinnanvapaus. Kukin ihminen voi itse valita sote-keskuksen, jossa häntä hoidetaan ja valittu sote-keskus saa verovaroista henkilöä vastaavan summan (kapitaatiomaksun). Vapaus valita palveluntuottajansa ja käyttämänsä palvelut on tärkeä markkinamekanismi. Hallituksen valinnanvapauden keskeiset ongelmat markkinoiden toiminnan kannalta ovat

• Sote-keskus pitää valita määräajaksi kerrallaan (useimmiten palvelut tulisi voida valita käyttökerta kerrallaan)
• Erikoissairaanhoidon kustannusten poisjättämisen valinnanvapaudesta (sote-keskus voi optimoida kustannuksiaan lähettämällä ihmisiä erikoissairaanhoitoon veronmaksajien piikkiin)
• Valitun rahoitusmallin vaikeudet (kapitaatiomaksun suuruuden laskeminen tyydyttävällä tavalla on erittäin haastavaa ja maksun laskeminen lisää tietoturvariskejä)

Näiden ongelmien lisäksi valinnanvapauden hintana palveluketjuihin lisätään byrokratiaa ja nykyiset palveluketjut saattavat katketa. Tähän oppositio ja asiantuntijat ovat puuttuneet ansiokkaasti jo pitkään. Terveyspalveluiden integraatio oli alunperin tärkeimpiä tavoitteita ja nyt se ei toteudu. Ennakolta ajateltuna palveluiden pirstoutumisen on liian kallis hinta maksettavaksi vesitetystä valinnanvapaudesta, vaikka valinnanvapaus periaatteena onkin hyvä ja oikeansuuntainen.

Hintamekanismi

Hintamekanismi, eli hintojen määräytyminen kysynnän ja tarjonnan mukaan, on markkinatalouden hyödyllisin ilmiö. Hintamekanismin avulla yhteiskunnassa tiedetään, kuinka paljon ihmiset arvostavat mitäkin asioita ja mitä asioita kannattaa tuottaa. Hintamekanismilla voidaan signaloida ihmisille, ketkä palveluntuottajat tuottavat asioita tehokkaammin, koska tehokkaammat tuottajat voivat laskea hintoja.

Hallituksen sote-uudistuksessa hinnat pakotetaan koko maakunnassa samoiksi poliittisella päätöksellä ja tähän päälle tavoitellaan lakiteitse hintojen harmonisointia myös koko maassa. Mikäli tehokas palveluntuottaja tuottaa palveluita muita tehokkaammin, tätä asiaa ei voida tuoda ihmisille ilmi tarjoamalla matalampia hintoja ja näin ohjattua enemmän ihmisiä tehokkaammalle tuottajalla.

Hintamekanismin ohittaminen johtaa resurssien käyttöön tehottomasti, tai vähintään epäoptimaalisesti. Tämä luultavasti tulee jäykistämään ja tasapäistämään palveluntuotantoa, ja tuhlaamaan veronmaksajien rahaa.

Elinkeinovapaus

Hallituksen sote-uudistus oletettavasti heikentää tosiasiallista elinkeinovapauden tilaa sote-markkinoilla. Sinänsä hallitus ei ole kieltämässä mitään tai lisäämässä vaatimuksia esimerkiksi lääkärin vastaanoton perustamiseen, mutta hallitus työntää julkista rahaa sote-markkinoille siten, että julkisen rahan vastaanottaminen luultavasti suosii suurempia toimijoita.

Suosiminen tapahtuu niin rahoitusmallin (kapitaatiomaksun) että palveluvalikoiman laajuuden kautta. Pienelle toimijoille kapitaatioperusteinen rahoitus on riski, sillä parikin kalliiksi  osoittautuvaa potilasta voi johtaa taloudellisin ongelmiin. Pienet toimijat eivät myöskään voi tarjota kaikkea sote-keskuksilta vaadittavaa toimintaa. Julkinen raha suurille toimijoille syrjäyttää yksityisrahoitteista yksityistä toimintaa.

Oma vastuu

Markkinoiden toiminnassa ihmisen oma vastuu on kriittistä. Kun pelissä on ihmisten omat rahat, niitä yleensä käytetään huomattavasti vastuullisemmin kuin yhteisiä rahoja. Resurssien laittamisesta yhteen syntyy ns. yhteismaan ongelma, jolloin yksilöt yrittävät keskimäärin kuluttaa yhteisiä resursseja enemmän kuin mitä he kuluttaisivat niitä omilla rahoillaan.

Sote-markkinat ovat toki erityistapaus palveluiden luonteen takia ja ihmisen omaa vastuuta voidaan perustellusti rajoittaa. Terveyspalveluiden ylikäyttö ei ole ollut erityisen suuri ongelma juuri missään, joten yhteismaan ongelmat eivät ole niin pahoja sote-palveluiden kohdalla kuin monissa muissa palveluissa.

Lisäksi ihmisen voi esimerkiksi olla välillä vaikea arvioida, onko kalliista toimenpiteestä hyötyä. Erityisesti monisairailla ja vanhuksilla ei aina ole kykyä ja resursseja arvioida esimerkiksi omaa lääkitystään tai tarvittavia toimenpiteitä. Tämän takia julkisen sektorin on perusteltua taata, että ihmiset saavat tarkoituksenmukaiset palvelut.

Hallituksen sote:ssa oman vastuun elementit pysyvät suurin piirtein nykyisellä tasolla. Oman vastuun lisäämistä sote-palveluiden rahoituksessa erityisesti perusterveille sekä keski- ja hyvätuloisille olisi kannattanut harkita. Perusterveet pystyvät monessa tapauksessa arvioimaan omaa palveluntarvettaan ja suhteuttamaan tätä sen hintaan.

Lopuksi

Liiallisesta markkinallistamisesta hallituksen sote-uudistusta ei siis voi syyttää. Etukäteen ajateltuna uudistus päinvastoin heikentää sote-markkinoiden toimintaa ja esimerkiksi nostaa julkisen sektorin rahoitusta sote-palveluihin. Hallituksen sote:sta saattaa tulla uusi massiivinen yritystukijärjestelmä terveysalan yrityksille.

Markkinamekanismeja hyödyntäen olisi mahdollista saada kustannustehokkuutta ja laatua myös sote-palveluihin. Esimerkiksi Singaporessa on henkilökohtaisiin terveystileihin perustuva terveydenhuoltojärjestelmä, jolla on saatu aikaan erittäin kustannustehokkaat sotepalvelut. Julkisen sektorin rooli on hallinnollisesti vahva, mutta aito valinnanvapaus ja ihmisten oma vastuu pakollisten tilien kautta pitävät kustannukset kurissa. Markkinamekanismeja on siis saatu ujutettua julkisen järjestelmän sisään. Toisaalta, mikä tahansa yksityinen järjestelmä ei välttämättä ole erityisen markkinaehtoinen, minkä näemme esimerkiksi yhdysvaltain yksityisiin vakuutuksiin perustuvasta epäonnistuneesta terveydenhuoltojärjestelmästä.